四国がんセンター:医療関係者の方へ

Special recommended references for oncologists橋根 勝義

転移を有するホルモン感受性前立腺がんに対して初回治療時からアビラテロンを併用する

転移を有するホルモン感受性前立腺がんに対して初回治療時からアビラテロンを併用する

これまで転移を有するホルモン感受性前立腺がんの初回治療はアンドロゲン除去療法(ADT)のみであったが、これまでのADTに加え、新規ホルモン剤であるアビラテロンを併用することで全生存率を延長させることが示されました。LATITUDE試験で、観察期間中央値30.4ヶ月でADT単独群の全生存期間中央値は34.7ヶ月であるのに対して、アビラテロン併用群では未到達でした(ハザード比0.62、P<0.001)。画像所見悪化までの期間、PSA悪化までの期間、疼痛出現までの期間などすべてアビラテロン併用群が勝っていました。一方、Grade3の有害事象に関して、高血圧と低カリウム血症が併用群で高頻度でした。

また、STAMPEDE試験でも同様にアビラテロン併用群の有用性が示されています。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1702900

現在日本ではアビラテロンは去勢抵抗性前立腺がんのみにしか使用できませんが、これらの試験結果から、今後は治療体系が変わっていくことが予測されます。

2017年9月11日  橋根 勝義

転移のある前立腺がんに対する局所療法に関して

転移のある前立腺がんに対する局所療法に関して

転移のある前立腺がんに対する治療はホルモン治療が標準治療ですが、転移があっても局所治療を追加することでサバイバルベネフィットがあるのではという考えが出てきました。最近報告された3つの論文を紹介したいと思います。

2004年から2013年のSEERのデータベースから転移のある前立腺がん患者13692人を用いて局所療法施行に関して検討しています。局所療法は前立腺全摘が313例、放射線が161例の合計474例でした。局所療法施行群ではハザード比0.40で未施行群と比較し有意に癌死率が低下していました。傾向スコア解析を用いて手術群と放射線群を比較するとハザード比0.59で手術群の方が癌死率が低い結果でした。グリソンスコア7以下、臨床病期T3以下、およびM1aの予後が良好でした。

一方で2004年から2012年のNCDのデータベースを用いた検討では、15501例の転移症例で、1470例(9.5%)に局所療法が追加されています。傾向スコア解析を用い、3年の全生存率は局所療法群で69%、未施行群で54%、有意に施行群が良好でした。多変量解析でも、局所療法未施行、年齢、合併症の有無が全生存に関連していました。
 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283816301415

症例数は極端に少なくなりますが、単一施設から11例の報告でも前立腺全摘除術を追加すると7年癌特異生存率は82%と良好な結果が示されています。この報告ではoligometastasisは骨転移数5個以下と定義しており、このような群では全摘のベネフィットがあるのではと可能性を示唆しています。
 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283816305085

2017年8月14日  橋根 勝義

塩化ラジウムの予後因子と効果予測因子

塩化ラジウムの予後因子と効果予測因子

去勢抵抗性前立腺がんに対して塩化ラジウムの有用性が示されたALSYMPCA試験で、ALP、LDH、PSAが予後因子、効果予測因子になりうるかの検討がなされました。また、各パラメーターの変化率が全生存率の代替エンドポイントとなり得るかの評価もしています。塩化ラジウム投与群でベースラインのALP、LDH、PSAは予後と相関し、いずれも高値群が予後不良でした。また投与後12週時のALP低下例は非低下例に比べ有意に全生存が延長(17.8ヶ月対10.4ヶ月)、これはLDHでも同様の結果でした(低下例;19.5ヶ月、非低下例:14.6ヶ月)。代替性評価に関して、ALPの妥当性が高かったが、統計学的には不十分な結果でした。一方で、PSAの変化と全生存には全く相関がありませんでした。

2017年7月31日  橋根 勝義

上部尿路がんでの術後補助化学療法の有用性について

上部尿路がんでの術後補助化学療法の有用性について

2004年から2012のNational Cancer Databaseを用いて、上部尿路がんの術後補助化学療法について検討しています。対象はpT3/T4あるいはpN+の3253例で、23%が化学療法施行、77%は未施行です。全生存率は化学療法施行群で47ヶ月、未施行群で36ヶ月で施行群の方が有意に良い結果でした。全生存率の差は各種因子で調整しても有意差を認めています。また、年齢、性別、合併症、病理学的病期、切除断端毎に解析しても化学療法施行群が有意に良好でした。後向き観察研究であるため、術後の腎機能や化学療法の内容など重要な部分が解析に含まれていないなどの制限がありますが、術後補助化学療法の一つのエビデンスになるものと考えられます。

2017年7月18日  橋根 勝義

エベロリムスとスニチニブの逐次療法はどちらが先が良いか?(RECORD-3)

エベロリムスとスニチニブの逐次療法はどちらが先が良いか?(RECORD-3)

現在は免疫チェックポイント阻害剤の試験が目白押しですが、分子標的薬の逐次療法に関してRCTの結果が出ました。エベロリムスからスニチニブに変更する群(E-S群:238例)とスニチニブからエベロリムスに変更する群((S-E群)233例)の第2相試験です。逐次療法での無増悪生存期間はE-S群で21.7ヶ月、S-E群で22.2ヶ月で差はありませんでした。全生存期間はE-S群で22.4ヶ月、S-E群で29.5ヶ月でした。この結果から、エベロリムスとスニチニブの逐次療法ではスニチニブ先行の方が全生存率に関してベネフィットがあったことになります。現在、免疫チェックポイント阻害剤により腎がんも治療体系が変わろうとしています。この試験の結果も重要ではありますが現在の治療体系にはそぐわないかもしれません。この試験のサブ解析で、NLR(好中球リンパ球比)が高いと全生存率が悪いことが示されました。

2017年7月11日  橋根 勝義

限局線前立腺がんに対する各種治療法の3年後のQOL評価

限局線前立腺がんに対する各種治療法の3年後のQOL評価

2011年から2012年にかけて、手術、放射線、監視療法を受けた80歳以下のT1-2前立腺がん患者2550名の前向き観察研究で、3年後のQOL評価が示されました。QOLはEPICで評価されています。治療後3年目のQOLに関して、性機能は手術群が放射線群より悪く、尿失禁に関しては手術群が放射線群と監視療法群と比べ悪い結果でした。一方、排尿刺激症状は監視療法群が手術群より悪い結果でした。排便機能と内分泌機能は3群間で差はありませんでした。また、疾患特異的生存率も3群間で差はありません。若干手術に不利な報告ですが、この研究の限界として評価時期が3年と短期間であること、再発などの不安感の評価がないこと、手術に関しては施設や術者間でQOLに差があることなどが上げられます。

また、同様の報告が1141例の前立腺がんで報告されています(http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2612617)。前立腺全摘除術、外照射、小線源、監視療法の各群の比較です。治療前、治療後3か月後、12ヶ月後、24ヶ月後のQOLに関して傾向スコア解析を用い4群間の比較をしています。監視療法と比較して、3ヶ月後の性機能は他の3群で悪く、3ヶ月後の尿失禁は手術群で悪く、排尿刺激は外照射群と小線源群で悪く、排便機能は外照射群で悪い結果でした。これらの差は24ヶ月後には無くなっています。この研究ではQOLはProstate Cancer Symptom Indexという調査票を使用しており、上の研究とは違います。このように、使用する調査票や対象によってQOL評価は異なるため、治療法の比較には注意が必要です。一方で、同じ治療法内での経時変化に関しては大いに参考になります。

2017年7月3日  橋根 勝義

パゾパニブとエベロリムスの交替療法に有意性なし(ROPETAR試験)

パゾパニブとエベロリムスの交替療法に有意性なし(ROPETAR試験)

パゾパニブを8週間、その後エベロリムスを8週間内服する交替療法群とパゾパニブのみ内服するコントロール群との第2相比較試験で、それぞれ52例と49例が登録されました。無増悪生存期間は交替療法群が7.4ヶ月、コントロール群で9.4ヶ月と有意差はありません。有害事象は交替療法群で粘膜炎、貧血、めまいが多く報告されましたが、QOL評価では有意差はありませんでした。このことから初回治療として交替療法をすることで薬剤耐性を遅らせさらに有害事象も軽減させるという仮説も否定されたことになります。スニチニブとエベロリムスを使用した交替療法も無増悪生存期間は8ヶ月で同様の結果が報告されています(EVERSUN試験、Ann Oncol. 2015)

2017年6月28日  橋根 勝義

上部尿路癌でも郭清リンパ節数と予後に相関あり

上部尿路癌でも郭清リンパ節数と予後に相関あり

これまで膀胱癌に関しては郭清リンパ節が多いほど生存期間が延長されることが数多く発表されていましたが、上部尿路癌でははっきりしていませんでした。今回、National Cancer Data Baseから14472例の上部尿路癌を抽出し、リンパ郭清数と予後の関連を検討しています。2926例(20%)にリンパ郭清がなされ、pN+は771例でした。全コホートおよびpN0群で、郭清リンパ節数が多いほど全生存率は改善しています。pN+群では、郭清リンパ節数には関連しないものの、陽性リンパ節数との間に関連がありました。

日本でも、系統的なリンパ郭清をした群(44例)と郭清をしなかったあるいは限局郭清のみ施行した群(33例)の比較で系統的リンパ郭清の有用性が示されています。(Systematic regional lymph node dissection for upper tract urothelial carcinoma improves patient survival )

2017年6月12日  橋根 勝義

ペンプロリズマブは尿路上皮癌の2ndライン治療に有用です

ペンプロリズマブは尿路上皮癌の2ndライン治療に有用です

プラチナベースの化学療法で再発した542例に対して、ペンプロリズマブ投与群とタキサン系などを使用した化学療法群とのランダム化比較試験がなされました(KEYNOTE-045)。生存期間中央値はペンプロリズマブ群で10.3ヶ月、化学療法群は7.4ヶ月でペンプロリズマブ群の生存期間が有意に延長しました。これはPD-L1の発現性には左右されない結果でした。有害事象もペンプロリズマブ群の方が低く、G3以上は化学療法群の49.4%に対して15.0%でした。主な有害事象は倦怠感と下痢でした。尿路上皮癌に対する免疫チェックポイント阻害剤では海外でアテゾリズマブが承認されていますが、今後数多くの薬剤が出てくるものと予測されます。

2017年5月29日  橋根 勝義

前立腺全摘後のPSA再発に対して救済放射線照射にカソデックスを2年間併用することで生存率が改善する

前立腺全摘後のPSA再発に対して救済放射線照射にカソデックスを2年間併用することで生存率が改善する

前立腺全摘後のPSA再発に対する救済放射線照射で、6ヶ月間のLH-RH投与で無増悪生存期間を改善させましたが、今回はカソデックスを2年間内服することで救済放射線単独治療と比較して無増悪生存期間のみならず、全生存期間も改善させたデータが示されました。RTOG9601ですが、試験観察期間13年で760例を救済放射線単独と救済放射線+カソデックス内服群にランダム化、前立腺癌死は13.4%と5.8%、転移出現率は23.0%と14.5%、全生存は71.3%と76.3%でいずれも併用群が勝っていました。有害事象は併用群で女性化乳房が約70%に出現しましたが、放射線関連の有害事象に差はありませんでした。救済放射線照射に関するエビデンスも徐々に出てきました。現在JCOG泌尿器科グループで救済放射線照射単独とカソデックス内服単独の臨床試験を行っており、結果が待たれるところです。

2017年2月27日  橋根 勝義

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