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膀胱がんについて

1.膀胱の場所(解剖、組織について)

膀胱の場所

膀胱や尿管、腎盂の内腔は尿路上皮という細胞で覆われています。この尿路上皮とよばれる細胞から発生したがんが尿路上皮がん(腎盂がん、尿管がん、膀胱がん)です。

2.疫学

人口10万人あたり毎年約17人発生し、それほど多いがんではありませんが、年々少し増加の傾向にあります。男女比では女性より男性に多く、女性の約3倍多いといわれています。多くは50歳以上に発生しますが、若年者にもときにみられます。

3.原因

原因の明らかな膀胱がんは少なく、ほとんどの膀胱がんは自然発生です。その機序についてはまだ十分にはわかっていませんが、最近遺伝子レベルでの変化が明らかにされつつあります。危険因子として、喫煙があげられ、喫煙者は非喫煙者に比べて4倍程度発生率が高いといわれています。また芳香族アミンなどの染料と膀胱がんとの関係も深く、このような化学物質を扱う職業の人に好発することが有ります。

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膀胱がんの診断について

1.症状

初期症状として多くみられるのは血尿です。肉眼で確認できる血尿(肉眼的血尿)のこともあれば、顕微鏡ではじめて確認できる程度の血尿(顕微鏡的血尿)のこともあります。血尿は痛みなどを伴わない場合が多く、初期では突然出現し、自然に消失します。腫瘍が進行してくると、頻尿、排尿痛、残尿感といったもののほか、尿路感染、尿管口の閉塞による腎機能の低下なども起こります。

2.検査

膀胱がんの発見のための検査、及び診断後、がんの広がり具合をみるための検査があります。これらの検査により膀胱がんがどの程度進行しているかを確認し、治療方針の決定をします。

A.膀胱内視鏡検査(ファイバースコープ)

膀胱の中を内視鏡で観察します。膀胱がんの診断には最も大切な検査です。尿の出口(尿道口)から柔らかく細い内視鏡(軟性膀胱鏡)を挿入します。通常検査に要する時間は数分です。


B.レントゲン検査

尿路(腎盂、尿管、膀胱)を明瞭に映すために造影剤を点滴しながら写真を撮ります。膀胱内のがんの大きさや腎盂、尿管のはれ(水腎症といいます)がわかります。

C.CT・MRI検査

原発巣の深達度やリンパ節転移の有無の診断に有用です。


D.組織検査について

内視鏡で確認された腫瘍の一部を採取し、顕微鏡で診断します。外来検査時に生検することも可能ですが、多くの場合、診断と治療をかねて経尿道的膀胱腫瘍切除術がなされます。この手術により初めて正確な臨床病期も診断されます。

3.経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)

がんの悪性度と進行度(臨床病期)を正確に診断するために、腰椎麻酔下に行います。切除鏡を尿道より挿入し、確認できる腫瘍をすべて切除します。低悪性度の筋層非浸潤がん(表在性がん)の場合にはこの手術のみで治療も終了しますが、その他の場合には追加治療が必要になります。
TUR-Btの同意書(PDF:336KB)

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臨床病期について

進行度

T分類:局所(膀胱内)のがんの進行度

  • Ta:乳頭状非浸潤がん
  • Tis:上皮内がん(CIS)
  • T1:粘膜上皮下結合織に浸潤するがん
  • T2:筋層に浸潤するがん
    • T2a:浅筋層に浸潤するがん
    • T2b:深筋層に浸潤するがん
  • T3:膀胱周囲組織に浸潤するがん
    • T3a:顕微鏡的
    • T3b:肉眼的(膀胱外の腫瘤)
  • T4:次のいずれかに浸潤する腫瘍:前立腺間質、精嚢、子宮、膣、骨盤壁、腹壁

N分類:リンパ節転移の有無とその程度

  • N0:所属リンパ節転移なし
  • N1:小骨盤腔内の1個のリンパ節への転移
  • N2:小骨盤腔内の多発リンパ節転移
  • N3:総腸骨動脈リンパ節転移

M分類:他の臓器への転移の有無

  • M0:転移なし
  • M1:転移あり

T1までを筋層非浸潤がん(表在がん)、T2以上を(筋層)浸潤がんと呼びます。
また、N1以上やM1は転移がんと呼ばれます。

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膀胱がんの治療について

1.Tis(上皮内がん)

上皮内がんは膀胱粘膜内のがんですが、隆起性病変を作らないためTaやT1の筋層非浸潤がんと違って内視鏡的に完全に切除するのは不可能です。以前は膀胱を全て摘出する(全摘)必要がありましたが、現在はBCGを膀胱内に注入する治療が第一選択です。
BCGは弱毒化した(抗原性を失うことなく病原性を少なくした)結核菌で結核予防のための抗結核ワクチンです。これが上皮内がんに有効であり、この治療が始まってからは、膀胱全摘をはじめからする必要はなくなりました。
上皮内がんに対するBCG膀胱内注入療法により、80~90%でがんが消失します。実際の治療法は、尿道口(尿の出口)から細くて柔らかいカテーテルを膀胱内まで進め、カテーテルからBCG薬液を膀胱内に注入します。2時間程度、排尿をがまんしていただき、その後排尿してもらいます。膀胱内注入療法の多くは外来通院でできる、安全性の高い治療法です。しかしながら30~50%に膀胱刺激症状(尿が近い、尿が我慢できない、排尿時に痛みがある)が出る場合があります。また、血尿(15~30%)、発熱(20%)、膀胱容量の低下(0.1~1.0%)などの症状がでることもあり、注意が必要です。重篤な合併症確認のため、初回のみ入院して行います。

2.Ta・低悪性度およびT1・低悪性度

今回の手術で治療は終了です。ただし、膀胱がんは非常に再発しやすく、50%以上に再発が認められます。そのため、定期受診は必須です。手術後2年間は3ヶ月毎に膀胱ファイバーで再発のチェックを行います。3年以降は4-6ヶ月毎に、5年以降は1年毎になります。

3.Ta・高悪性度およびT1・高悪性度

このタイプの膀胱がんは、一見内視鏡で全て切除したように見えても、高頻度に残存がんがあることがわかっています。そのため、手術から1ヶ月後にもう一度経尿道的切除術(セカンドTUR)をしなければいけません。そのときの手術結果で追加治療が必要な場合があります。以前にBCG膀胱内注入を行っている人で、T1・高悪性度がんが再発した場合には膀胱全摘を考えなければ行けません。この場合、セカンドTURは不要です。

セカンドTURで残存がんがない場合

  • Ta・高悪性度:セカンドTURのみで治療は終了です。今後は再発チェックのため外来受診となります。
  • T1・高悪性度:BCG膀胱内注入をする群としない群での臨床試験を行っています。詳しくは別の説明用紙を用いてさせてもらいます。

セカンドTURで残存がんがある場合

  • Ta・T1の残存がん:BCG膀胱内注入をします。またBCG膀胱内注入終了約1ヶ月後に効果判定のためTURをします。
  • T2以上の残存がん:浸潤がんの治療を行います。(標準は膀胱全摘除術)

4.浸潤性膀胱がん

浸潤性膀胱がんで転移がない場合の標準治療は膀胱全摘除術になります。また、一部の筋層非浸潤がん(BCG治療抵抗性やTURでコントロールできないなど)も膀胱全摘除術が標準治療です。

尿路解剖図

男性の場合は膀胱・前立腺を摘除します。回腸導管の場合は通常尿道も取ります。
女性の場合は膀胱・尿道・子宮(卵巣)・膣の一部を摘除します。
同時に骨盤リンパ節も摘出し、治療とともに微小なリンパ節転移がないか診断もします。尿を貯める膀胱を摘出しますので、尿路変向術(尿の出口を作成)が必要になります。術後、2~3週後に摘出した標本の病理診断(顕微鏡検査)が出ます。その結果により追加治療が必要な場合もあります。
転移がない場合の浸潤性膀胱がんは全て膀胱全摘除術の適応になるのですが、T4がんでは手術での完全切除が困難な場合があります。その場合には手術前に抗がん剤による治療(術前化学療法)を行い、がんを小さくしてから手術に臨みます。術前化学療法に関しては施行したほうが生存率が良かったという報告がありますが、まだ一般的には認められておらず、当科では先ほど述べたような切除が困難な症例のみに行っています。
手術で摘出すれば治療は終わりではありません。浸潤がんの一番の問題は再発、転移です。このため定期受診が非常に重要です。

尿路変向

尿路変向術はいくつか存在し、主に禁制型尿路変向(尿をためることができる)と失禁型尿路変向(尿をためることができない)に分かれます。禁制型尿路変向には自排尿型(新膀胱)と導尿型があります。失禁型尿路変向では身体に集尿袋を貼り付けることが必要となります。尿路変向にはそれぞれ利点、欠点があり、また体の状況やがんの進行度によりすべての方法が選択肢になるとは限りません。
下に尿路変向の模式図を示しています。

回腸導管

尿路変更術 回腸導管

尿管皮膚ろう

尿路変更術 尿管皮膚ろう

右の写真は尿管カテーテル(チューブ)を挿入しているところです。尿管皮膚ろうの場合には、このようにカテーテルを挿入するものと、ステントというもう少し細いチューブを挿入し、回腸導管のようにパウチを皮膚に貼って採尿するタイプがあります。カテーテルの場合は、カテーテル先端に接続する採尿袋があり、下肢に取り付けて使用します。

新膀胱(自排尿型)

尿路変更術 新膀胱(自排尿型)

尿道カテーテルの抜去は手術後3週目です。その後、排尿練習が開始になります。新膀胱には感覚がありませんので今までの排尿とは違いますが、徐々になれてきます。
立位より座位での排尿が楽な方がいますので自分にあった排尿を練習しましょう。

  新膀胱(自排尿型) 回腸導管 尿管皮膚ろう
利点 自分の尿道から排尿できる。集尿袋が不要である。 ほぼすべての人に適応。 腸を切らない。手術時間が短い。
手術時間が短い。
欠点 尿道摘除の必要な人は適応外。女性も適応は慎重。夜間の尿失禁が問題(50%に起こるとされている)。 集尿袋を一生つけなければならない。ただし交換は3日に一度自分で施行。 集尿袋をつけ、尿管チューブを挿入し、月に一度交換が必要(病院で)。
入院期間 4-5週間 3-4週間 2-3週間

禁制型尿路変向の中で導尿型尿路変向は、腸でおなかの中に袋を作成し、回腸導管のようなストーマから袋に尿が貯まると自分で導尿する、というものです。集尿袋もいらず、見た目には小さなストーマ(カットバンで隠れます)があるだけでが新膀胱の普及で近年はあまり行われていません。

補足

浸潤性膀胱がんに対する標準的な治療は、先に説明した膀胱全摘除術です。しかし、様々な理由により膀胱全摘除術が出来ない場合があります。例えば、

  1. 全身状態が悪く手術のリスクが高い
  2. 尿路変向をしたくないなどの理由から手術拒否

などの場合です。浸潤性膀胱がんの場合何もしなければ数ヶ月以内に血尿などの症状が出たり、転移が出現したりし、それに伴った症状が出ることが予想されます。そのため、このような場合には、放射線と抗がん剤を併用して治療を行います(膀胱温存療法)。当院ではシスプラチンという抗がん剤と放射線療法を併用して治療しています。しかし、この治療法の有効率は手術と比較し、明らかに劣っています。つまり治らない可能性があるということです。

膀胱温存療法に関しては様々な方法があり、筑波大学や大阪医科大学などでは抗がん剤を動脈内に直接投与し、手術と同程度の成績を報告しています。この治療法は当科では出来ませんので、希望があれば紹介しています。膀胱温存療法にはいくつかの問題点があります。一つめは膀胱温存療法の適応基準が明らかになっていないことです。つまり、治療前に膀胱温存が可能かどうか予測することができないのです。また、一口に膀胱温存療法といってもその方法はまちまちで、定まった治療法がないのも問題点の一つです。確かに、膀胱温存療法でがんを克服された方も多くいますが、上に述べたような問題点から(最近は少しずつ明らかになりつつありますが)どうしても研究的な治療の段階でありエビデンスの獲得には至っていません。

放射線+シスプラチンによる治療(PDF:114KB)

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転移のある膀胱がん

診断時すでに転移のある場合や治療後に転移が出現したときは、手術でがんを取り除くことはできません。このような場合は抗がん剤による治療となります。
膀胱がんで転移をきたしやすい場所は肺、リンパ節、肝臓、骨などです。抗がん剤には①メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシン、シスプラチンの4種類を組み合わせた治療(M-VAC療法)と、②シスプラチンとジェムザールの2種類を組み合わせた治療(GC療法)の2通りがあります。現在は②のGC療法が主流で、当科でもこの治療を主に行っています。
一般的に膀胱がんの場合、肺やリンパ節転移は抗がん剤が効きやすく、骨や肝臓は効きにくいとされています。GC療法で効果がなかった場合や、GC療法後に再発してきた場合の治療は困難で、現在標準的な治療はありません(当科ではパクリタキセルなどの抗がん剤を使用し、治療するようにしています)。

抗がん剤の治療で効果を認めない場合や、体力的に抗がん剤治療が難しい方には、がんによる症状を和らげる緩和治療、精神的ケアなどを行い、QOL(生活の質)の向上に努めます。

ゲムシタビン+シスプラチン療法(PDF:149KB)

ゲムシタビン+カルボプラチン療法(PDF:120KB)

パクリタキセル+カルボプラチン/ゲムシタビン療法(PDF:166KB)